Les objets de cette recommandation de bonnes pratiques sont élaborés selon la méthode résumée dans l’argumentaire scientifique, et décrits dans le guide méthodologique de l’HAS, disponible sur son site :
L’endométriose est définie par la présence et le développement de glandes ou de cellules du stroma endométrial en dehors de l’utérus.
Cette pathologie inflammatoire, souvent hormono-dépendante, source de cicatrices tissulaires ou de lésions kystiques, est responsable de phénomènes douloureux et, par sa localisation variable (ovarienne, péri-tubaire, pelvienne, digestive…), d’infertilité.
Les recommandations de l’HAS écrites en 2017 portent sur la stratégie de prise en charge de l’infertilité dans un contexte d’endométriose.
En voici une synthèse reposant sur les grades de recommandations et/ou avis d’experts :
GRADE A : preuve scientifique établie :
Fondé sur des études de fort niveau de preuve, essais comparatifs randomisés, méta-analyses…
GRADE B : présomption scientifique :
Fondé sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, ou des études comparatives non randomisées.
GRADE C : faible niveau de preuve :
Fondé sur des études de moindre niveau, comme des études-témoins, études rétrospectives ou comportant des biais importants.
GRADE AE : accord d’experts:
En l’absence d’études, ces recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail.
I - La prise en charge de l’infertilité dans un contexte d’endométriose doit être pluri-disciplinaire et tenir compte :
- de l’âge de la patiente,
- des données biologiques et échographiques de la « réserve ovarienne »,
- du statut tubaire (hystérosalpingographie ou coelioscopie…),
- des paramètres spermatiques,
- de l’importance des phénomènes algiques et de l’efficacité des traitements antalgiques éventuellement déjà donnés,
- la notion d’équipe pluri-disciplinaire permet une prise en charge optimale : gynécologue, spécialiste de l’infertilité, endocrinologue, psychologue, spécialiste en imagerie, chirurgien digestif ou urologue, sont à même de juger des indications thérapeutiques.
II - Place des traitements hormonaux anti-gonadotropes
RECOMMANDATION DE TYPE A
Il n’est pas recommandé de prescrire un traitement hormonal anti-gonadotropes chez une patiente infertile dans un contexte d’endométriose, dans le but d’augmenter les chances de grossesse (hors fécondation in vitro, FIV), y compris dans un cadre post-opératoire.
III – Endométriose minime à légère (stades I et II, classification ASRM)
RECOMMANDATION DE TYPE C
En dehors de la FIV, la présence d’une endométriose minime ou légère peut justifier l’utilisation d’une induction d’ovulation avec ou sans insémination intra-utérine.
IV – En cas d’endométriose pelvienne profonde ou d’endométriome, les données de la littérature sont insuffisantes pour justifier l’indication des traitements d’assistance médicale à la procréation (AMP) hors FIV, qu’il s’agisse d’induction d’ovulation ou d’insémination intra-utérine.
V – Fécondation in vitro en cas d’endométriose
- Les résultats de la prise en charge en FIV en termes de grossesses et de naissances ne semblent pas affectés par l’existence d’une endométriose, quel que soit son stade.
Néanmoins, en cas d’endométriose sévère, le nombre d’ovocytes recueillis semble être plus faible.
- Les études sur la stimulation de l’ovulation ne montrent pas d’aggravation des symptômes liés aux lésions d’endométriose, d’accélération de l’évolution ou d’augmentation du taux de récidive (niveau de preuve 2).
- Le mode de fécondation (FIV classique ou ICSI) ne change pas les taux de grossesses cumulés : niveau de preuve 3.
De ce fait, recommandation d’avis d’experts, l’endométriose n’est pas une indication pour privilégier l’ICSI par rapport à la FIV classique.
Il n’y a pas de différence en termes de taux de grossesse entre les protocoles agonistes de la Lh-Rh et les protocoles antagonistes(niveau de preuve 3).
- RECOMMANDATION DE GRADE B : dans un contexte d’endométriose, il est recommandé de mettre en place un pré-traitement avant stimulation par agonistes de la Lh-Rh (GRADE B) ou par contraception oestro-progestative (RECOMMANDATION DE GRADE C).
VI – Endométriose superficielle (RECOMMANDATION DE GRADE C)
Dans le contexte d’endométriose superficielle et d’infertilité, il n’est pas justifié de réaliser un traitement chirurgical de l’endométriose superficielle avant une FIV.
VII – Endométriome
- Il n’y a pas d’impact des endométrioses de taille inférieure à 6 cm sur la qualité des embryons et les résultats de la FIV, malgré une diminution possible du nombre d’ovocytes recueillis.
- RECOMMANDATION DE GRADE B : le traitement chirurgical des endométriomes avant FIV n’est pas recommandé, en dehors de phénomènes algiques possibles.
La littérature ne retrouve pas d’amélioration des résultats de la FIV par la ponction drainage écho-guidée avant stimulation ovarienne (niveau de preuve 3).
VIII – Endométriose profonde
- RECOMMANDATION DE GRADE B :
La prise en charge par FIV peut être justifiée afin d’augmenter les taux de grossesses dans un contexte d’infertilité et d’endométriose profonde.
Les études comparatives ne permettent pas de conclure sur l’intérêt de la prise en charge chirurgicale des lésions d’endométriose profonde avant FIV en dehors d’une symptomatologie associée.
Il est impératif de mettre en balance le risque de complications post-opératoires immédiates d’une chirurgie souvent invasive, ainsi que le risque d’altération de la réserve ovarienne lorsque sont associés des endométriomes ovariens.
- RECOMMANDATION DE GRADE C :
Il n’est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical préalable de l’endométriose profonde dans le but d’améliorer des résultats en FIV lorsque les phénomènes algiques ne sont pas prédominants.
- Avis d’experts : en cas d’échec de tentatives de FIV, une concertation médico-chirurgicale est recommandée avant une chirurgie de l’endométriose profonde.
IX – Adénomyose
La part de l’adénomyose sur les taux de grossesse est difficile à évaluer en cas d’endométriose associée, les taux de fausses couches semblent supérieurs (niveau de preuve 2).
L’utilisation d’agonistes de la Lh-Rh semble améliorer les résultats de la FIV en cas d’adénomyose.
X – Préservation de la fertilité en cas d’endométriose
Avis d’experts : il semble avéré qu’il existe une altération de la réserve folliculaire liée à l’endométriose ovarienne (niveau de preuve 2) et que la chirurgie est susceptible d’aggraver cet état de fait (niveau de preuve 2).
Les possibilités de préservation de la fertilité, même en dehors d’une absence de projet parental immédiat, peuvent être discutées avec la patiente et dans un contexte de concertation pluri-disciplinaire, notamment en cas d’endométriome ovarien (accord d’experts).